Ålands landskapsstyrelse - Framställning nr 2/1999-2000

Förslag

För att klargöra att kommunernas skyldighet att ersätta landskapet för de kostnader som landskapet förorsakas genom vård vid Gullåsens primärvårdsplatser inte är beroende av en patients ålder, föreslår landskapsstyrelsen att begreppet “åldringssjukvård” i 13 § landskapslagen om hälso- och sjukvården (60/93) ändras.

Landskapsstyrelsen föreslår vidare att kommunerna skall debiteras en avgift för de patienter som utan medicinska skäl är kvar längre än en vecka inom specialsjukvården. Avgiften skall motsvara den avgift som kommunerna betalar för vård vid Gullåsen.

Det föreslås att lagen skall träda i kraft så snart som möjligt.

__________________

Motivering

1. Gällande lagstiftning

Genom en reform år 1993 övertog landskapet hela ansvaret för att befolkningen i landskapet tillhandahålls hälso- och sjukvård. En allmän lag om hälso- och sjukvårdsförvaltningen antogs, landskapslagen om hälso- och sjukvården (60/93). Enligt lagens 4 § skall hälso- och sjukvårdsmyndigheten (ÅHS) tillhandahålla den hälso- och sjukvård som landskapet ansvarar för.

Landskapets ansvar för hälso- och sjukvården omfattar även åldringssjukvården. Eftersom åldringssjukvården hör nära samman med den kommunala socialvården föreskrivs i 13 § att kommunerna skall ersätta landskapet för de kostnader som landskapet förorsakas genom den åldringssjukvård som ÅHS tillhandahåller. Från början omfattade kommunernas ersättningsskyldighet de faktiska kostnaderna till den del de inte täcktes med avgifter och andra ersättningar som betalades av patienterna. Genom en lagändring (ÅFS 27/97) ändrades ersättningssystemet så att patientens hemkommun från och med år 1997 skall erlägga en avgift som fastställs årligen på förhand som den genomsnittliga kostnaden för vård vid Trobergshemmet och De Gamlas Hem med en förhöjning om 35 procent. Den del av avgiften som täcks med avgifter och andra ersättningar vilka betalas av patienten, skall som tidigare räknas respektive hemkommun tillgodo.

Kommunernas ersättningsskyldighet gäller driftskostnaderna.

2. Åldringsvård – åldringssjukvård, socialvård – hälso- och sjukvård

Åldringsvården utgör en del av socialvården och är en kommunal angelägenhet. Eftersom det är en allmän målsättning inom äldrevården att äldre människor så länge som möjligt skall få bo i sitt eget hem, eller i hemliknande förhållanden i den egna kommunen, bör kommunerna stimuleras att ordna boende- och hemservice.

All åldringsvård kan dock inte ordnas inom hemkommunen. Detta eftersom det ställs högre krav på personalens kompetens och på utrustningen vid en inrättning för åldringssjukvård än inom den allmänna åldringsvården. Gullåsen är för närvarande den enda inrättning i landskapet där åldringsjukvård bedrivs. Målet är att en person som kräver åldringsvård endast skall behöva lämna kommunen om den medicinska expertisen bedömer att personen i fråga är i behov av åldringssjukvård och därför bör behandlas på Gullåsen.

Med begreppet “åldringssjukvård” i lagstiftningen torde avses den vård som gavs vid Gullåsen då ÅHS-reformen genomfördes, d.v.s. sådan vård som i huvudsak äldre personer behöver, men som också yngre personer på grund av en kronisk sjukdom eller en olycka kan vara i behov av. Även om den största delen av de som vårdas vid Gullåsen är äldre, vårdas, idag liksom tidigare, yngre människor där. Anledningen till att yngre vårdas vid Gullåsen är ofta inte sjukdomen i sig, utan att de kräver en sådan omsorg, t. ex. institutionsvård, som kommunerna inte har beredskap för. I dessa fall är det då till övervägande del, liksom för de äldre, fråga om socialvård och inte sjukvård.

Även om patienterna tas in till Gullåsen på medicinsk grund så utgör omsorgsdelen, som närmast hör till socialvården, 90 procent av arbetet medan 10 procent av arbetet utgör vård på medicinska grunder. Skillnaden mellan vården vid Gullåsen och vid de sociala institutionerna (De Gamlas Hem, Sunnanberg och Trobergshemmet) är främst att behovet av läkare och annan sjukvårdsutbildad personal, samt av laboratorie- och röntgentjänster, är mer omfattande vid Gullåsen.

Någon skarp gräns mellan vad som är hälso- och sjukvård och vad som är socialvård går inte att dra, men en väsentlig skillnad är att den förra endast får tillhandahållas av yrkesutbildad personal inom hälso- och sjukvården.

3. Önskade styrningseffekter

Den offentliga vården av och omsorgen om äldre människor i landskapet idag kan indelas i följande olika nivåer:

1. specialsjukvården, t. ex. Ålands Centralsjukhus och Grelsby sjukhus (den palliativa vården ges vid Gullåsen);

2. vården vid Gullåsens primärvårdsplatser inklusive dagsjukvård;

3. anstaltsvården, De Gamlas Hem, Sunnanberg och Trobergshemmet;

4. serviceboende med dygnet runt service;

5. serviceboende med dagservice, dagcenter för äldre;

6. hemvård, hemsjukvård samt

7. närståendevård.

Vilken av dessa nivåer som är den rätta för patienten skall avgöras huvudsakligen utgående från den enskildes sociala situation och hälsomässiga tillstånd samt behov av och önskemål om vård och omsorg. Det optimala för patienten, samt ur samhällsekonomisk synvinkel, skulle vara att det alltid finns tillräckliga resurser på den vårdnivå som anses vara den rätta. Då skulle en övergång från en vårdnivå till en annan aldrig fördröjas eller vara omöjlig. Samtidigt skulle patienten inte befinna sig på en ur samhällsekonomisk synvinkel för dyr nivå, utan hälso- och sjukvårdens resurser skulle utnyttjas på bästa möjliga sätt.

Vilken vårdnivå som är den rätta för en patient avgörs av den läkare som är ansvarig för verksamheten i fråga, eller av en annan läkare som förordnats att sköta uppgiften. Det har inte ansetts möjligt att direkt styra patienter till rätt vårdnivå genom att ändra det debiteringssystem som tillämpas idag, eftersom debiteringssystemet inte påverkar bedömningsgrunderna för intagning till och utskrivning från Gullåsen eller en vårdplats inom specialvården. En sådan styrning kan dock ske indirekt genom att de kommuner som anser att de har höga kostnader för vård på Gullåsen utvecklar äldreomsorgen i kommunen så att det är möjligt att erbjuda sådan vård och omsorg i hemkommunen, vilken ersätter eller kompletterar vården vid Gullåsen och som ur kommunalekonomisk synvinkel är rimligare.

4. Förslag

För att åstadkomma önskade styrningseffekter, d.v.s. att varje kommun skall tillhandahålla äldrevård inom kommunen så att de äldre inte behöver flytta, samt att patienter skall kunna erhålla den service som behövs på rätt vårdnivå så att hälso- och sjukvårdens resurser utnyttjas på bästa möjliga sätt, föreslås att 13 § landskapslagen om hälso- och sjukvården ändras. Landskapsstyrelsen föreslås att en patients hemkommun skall debiteras en avgift för de kostnader som påförs specialsjukvården på grund av att patienten inte kan flyttas till en vårdnivå som kommunen har skyldighet att upprätthålla eller att stödja ekonomiskt. Avgiften, som skall motsvara avgiften för vård vid Gullåsen, skall erläggas för de patienter som utan medicinska skäl är kvar inom specialsjukvården längre än en vecka efter att patientens hemkommun informerats om att patienten inte längre är i behov av vård eller utredning inom specialsjukvården och därför skall skrivas ut. Informationen skall omfatta alla de uppgifter som krävs för att kommunen skall kunna vidta nödvändiga praktiska åtgärder för mottagandet av patienten, samt tillräcklig medicinsk dokumentation och/eller tillräckliga instruktioner så att den fortsatta vården utanför sjukhuset kan ordnas utan att patientsäkerheten äventyras. För att undvika att fråga uppstår om när kommunen har informerats, eller om tillräcklig information har lämnats, föreslås att informationen skall ges skriftligen på en av landskapsstyrelsen fastställd blankett. Informationen kan ges av basenhetschefen som beslutar om utskrivning av patienter, socialskötaren som ansvarar för kontakterna med kommunerna eller av annan person inom hälso- och sjukvårdsmyndigheten som har givits denna uppgift.

Den aktuella paragrafen i landskapslagen om hälso- och sjukvården, 13 §, har i vissa fall tolkats som om kommunernas ersättningsskyldighet skulle vara avhängig av en patients ålder. Detta har dock inte varit avsikten, utan avgiften skall erläggas för såväl äldre som yngre personer som inte är i behov av en vårdplats inom specialsjukvården, men för vilka den kommunala institutionsvården inte är tillräcklig eller ändamålsenlig. För att klargöra att kommunernas betalningsskyldighet inte är avhängig av en patients ålder, utan av den vård som patienten är i behov av, föreslår landskapsstyrelsen att begreppet “åldringssjukvård” i ÅHS-lagstiftningen ersätts med “vården vid Gullåsens primärvårdsplatser, förutom den palliativa vården,”. Med primärvård avses sådan allmän sjukvård som ges vid t. ex. hälsocentraler, i motsats till specialsjukvård. Den palliativa vården hör till specialsjukvården och är sådan vård som är ägnad att ge smärt- och symptomlindring när alla möjligheter att bota är uttömda. Vid Gullåsen ges palliativ vård till cancersjuka patienter.

Att kommunerna är skyldiga att ersätta landskapet för de kostnader som landskapet förorsakas genom vård vid Gullåsens primärvårdsplatser, oberoende av åldern på den som vårdas, är inte någon ändring i sak utan ett klargörande av vad som gäller redan i dag.

Landskapsstyrelsen föreslår att lagen skall träda i kraft så snart som möjligt.

5. Förslagets verkningar

Det är inte möjligt att ge en exakt redogörelse för förslagets ekonomiska konsekvenser eftersom dessa är beroende dels av hur många patienter kommunerna har inom specialsjukvården, dels av hur omsorgen i hemkommunerna är ordnad eller kommer att ordnas i framtiden. Genom att tillämpa den genomsnittliga väntetiden för långvårdsanmälda patienter vid Ålands Centralsjukhus under perioden 1 januari 1998 – 31 mars 1998 (13 stycken) kan dock en uppskattning göras. Den genomsnittliga väntetiden från utskrivningen till dess att kommunen hade ordnat annan vårdform var under denna period nästan 18 dygn (17,62). Om man vid tillämpning av det nu föreslagna debiteringssystemet utfår från denna väntetid, uppskattat antal patienter under ett år, 52 stycken, samt den för år 1999 gällande avgiften för vård vid Gullåsen, 638 mark, uppgår kostnadsökningen för kommunerna till 364.936 mark (18 dagar - 7 dagar x 52 (13x4) patienter x 638 mark). Eftersom det, utöver de patienter som väntar på institutionsvård, kan finnas patienter som är i behov att annan vård som hemkommunen inte kan tillhandahålla, t. ex. serviceboende eller hemvård, kan dock kostnadsökningen komma att bli något större.

Med hänvisning till ovanstående uppskattas förslaget komma att medföra en kost-nadsökning om 450.000 mark för kommunerna samt motsvarande inkomstökning för landskapet.

Förslagets organisatoriska verkningar för kommunerna är svåra att bedöma eftersom de är beroende av i vilken omfattning kommunerna utökar möjligheterna för patienterna att erhålla vård och omsorg i hemkommunen.

Eftersom hälso- och sjukvårdsmyndigheten redan i dag informerar hemkommunerna om de patienter som kommer att skrivas ut, medför det mer formella informationsförfarandet som föreslagits inte några organisatoriska verkningar för myndigheten. Inte heller i övrigt kommer förslaget att medföra några organisatoriska verkningar för hälso- och sjukvårdsmyndigheten.

Eftersom ändringen av begreppet “åldringssjukvård” till “vården vid Gullåsens primärvårdsplatser, förutom den palliativa vården,” inte innebär någon ändring i sak, kommunerna har sedan tidigare betalat även för yngre patienter som erhåller vård vid Gullåsen, får den delen av förslaget inte några ekonomiska eller organisatoriska verkningar.

Förslaget har inga miljö- eller jämställdhetsmässiga verkningar.

6. Beredningsarbetet

En av landskapsstyrelsen tillsatt arbetsgrupp har haft i uppdrag att utreda hur ett, med beaktande av gränsdragningen mellan hälso- och sjukvården och socialvården, ändamålsenligt debiteringssystem för åldringssjukvården vid ÅHS skall utformas så att önskade styrningseffekter uppnås och patienter/klienter erhåller den service som behövs på rätt vårdnivå.

I arbetsgruppen har representanter för landskapsstyrelsen, ÅHS och kommunförbundet ingått.

Arbetsgruppens rapport har varit på remiss till Ålands kommunförbund, kommunerna och ÅHS.

Lagtext

Landskapsstyrelsen föreslår att lagtinget antar följande lag.

L A N D S K A P S L A G
om ändring av 13 § landskapslagen om hälso- och sjukvården

I enlighet med lagtingets beslut ändras 13 § landskapslagen den 19 oktober 1993 om hälso- och sjukvården (60/93), sådan den lyder i landskapslagen den 13 mars 1997 (27/97) som följer:

13 §

Kommunerna är skyldiga att ersätta landskapet för de kostnader som landskapet förorsakas genom vården vid Gullåsens primärvårdsplatser, förutom den palliativa vården, som hälso- och sjukvårdsmyndigheten tillhandahåller. Ersättningen skall erläggas som en fast avgift per vårddygn. Avgiftens storlek fastställs årligen på förhand som den genomsnittliga kostnaden för vård vid Trobergshemmet och De Gamlas Hem, med en förhöjning om 35 procent. Vid beräkningen av den genomsnittliga kostnaden används senast fastställda bokslut för nämnda inrättningar. Avgiften, till den del den inte täcks med avgifter och andra ersättningar som betalas av patienten, erläggs av patientens hemkommun.

I 1 mom. angiven avgift skall respektive hemkommun även erlägga för de patienter som utan medicinska skäl är kvar inom specialsjukvården längre än en vecka efter det att hälso- och sjukvårdsmyndigheten har informerat kommunen om att patienten kommer att skrivas ut. Informationen skall lämnas skriftligen på en av landskapsstyrelsen fastställd blankett.

Kommunernas ersättningsskyldighet enligt 1 och 2 mom. gäller endast för kostnader som utgör driftskostnader.

__________________

Denna lag träder i kraft den

Mariehamn den 14 oktober 1999

L a n t r å d

Roger Jansson

Föredragande ledamot

Gun Carlson

Ålands landskapsstyrelse	FRAMSTÄLLNING nr 2/1999-2000
	Datum	Beteckning
	1999-10-14	FR0219992000